モンテディオ光|新規お申し込み

このフォームは、新規に光回線を利用されるお客様のお申込みです。
お申し込み受付後、工事日などについてお電話にてご連絡させていただきます。
また、工事日までにモンテディオ光の会員証をご郵送いたします。

▼規約の同意とお客様情報のご入力
個人情報保護方針(必須)
お名前・法人名(必須)
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ご担当者名※法人の場合
ご担当者名(ふりがな)※法人の場合
ご住所(必須) 郵便番号: 〒  -  [入力例:001-0001]
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市区町村番地:

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携帯でも可。

メールアドレスをお持ちの場合

メールアドレスを半角英数でご入力ください。
※メールアドレスをご入力いただいた場合、問合わせ内容の確認メールを自動で送らせていただいております。お間違えのないようご入力ください。

※確認のため再度ご入力ください。

▼プランについて
プランの選択(必須)

▼戸建てにお住いの方向け

▼マンションにお住いの方向け

希望メールアドレス

※セットプランをお選びの方はご入力ください。

光回線を設置するご住所(必須)
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希望回線工事曜日(必須)

※最短のスケジュールで予約いたします。
 後日、日程確認の連絡がありますので、都合が合わない場合には調整してください。

お問合せ内容
▼お支払い方法について
お支払い方法の選択(必須)
クレジットカードの名義人はご契約者名と同じものに限りますのでご注意ください。
以下の内容を必ずお読みいただき、お選びください。

私は、

  1. 貴社より請求されたサービス利用料金等を私名義の下記カードにより指定カードの発行会社の規約に基づき支払います。
  2. 契約の変更・解約等の申し出をしない限り、継続して貴社より請求されたサービス利用料金等を指定カードより支払います。
  3. 指定カードの会員番号・有効期限に変更があった場合、遅滞なく貴社へその旨を連絡します。
  4. 指定カードの発行会社により、貴社に届け出た会員番号・有効期限が更新された場合であっても請求されたサービス利用料金を異議なく支払います。
  5. 指定カードの発行会社から、指定カードによる利用料金の支払契約を解除されても異議はありません。
  • 利用目的
    弊社サービスのご利用にクレジットカード決済を希望するお客様の代金決済処理のため、および同決済に関するお問い合わせに対応するため
  • 情報の取得者
    エヌ・デーソフトウェア株式会社
  • 情報の提供先
    クレジットカード決済時にご利用いただいた各カード会社を含む各種決済事業者および決済代行事業者
  • 保存期間
    弊社サービスのご利用にかかる契約・利用目的の終了時およびこれに付随する業務の終了まで

  

カードの種類(必須)




クレジットカード番号(必須)

4桁づつ区切って半角英数でご入力ください。
(例)0123-4567-8901-2345
※AMERICAN EXPRESSをご利用のお客様は、番号入力の際最初に「0(ゼロ)」をご入力の上、カード番号を続けてご入力ください。

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クレジットカード有効期限(必須) カードの表示通りにご入力ください。
2016年7月の場合、 07 / 16
/
クレジットカードの名義人(必須)

※ご利用のカードにアルファベットで記載されている名前をご入力ください。
※クレジットカードの名義人はご契約者名と同じものに限ります。